판례번호600501

실손의료보험 약관 변경으로 다초점 인공수정체 비용이 실손의료보험 보장에서 제외되자, 안과의원을 운영하는 의사 甲이 乙 등에게 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하면서 실손의료보험이 적용되는 검사비는 올리고, 실손의료보험이 적용되지 않는 다초점 인공수정체 비용은 공급가보다 낮추는 방식으로 진료비를 조정하였고, 이후 乙 등이 丙 보험회사에 검사비를 청구하여 丙 회사가 乙 등에게 보험금을 지급하였는데, 丙 회사가 甲과 乙 등을 상대로 이를 기망행위라고 주장하며 손해배상을 구한 사안에서, 제반 사정에 비추어 甲과 乙 등의 위와 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어려운데도, 이와 달리 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례 <br />

실손의료보험 약관 변경으로 다초점 인공수정체 비용이 실손의료보험 보장에서 제외되자, 안과의원을 운영하는 의사 甲이 乙 등에게 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하면서 실손의료보험이 적용되는 검사비는 올리고, 실손의료보험이 적용되지 않는 다초점 인공수정체 비용은 공급가보다 낮추는 방식으로 진료비를 조정하였고, 이후 乙 등이 丙 보험회사에 검사비를 청구하여 丙 회사가 乙 등에게 보험금을 지급하였는데, 丙 회사가 甲과 乙 등을 상대로 이를 기망행위라고 주장하며 손해배상을 구한 사안에서, 국민건강보험을 규율하는 법령은 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하면서, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 이를 건강보험 적용 대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡기고 있는바, 甲이 丙 회사의 주장처럼 표준약관의 변경 내용을 염두에 두고 비급여 진료비 항목별 금액을 변경·조정한 것이라 하더라도, 甲이 그와 같이 정한 비급여 진료비 내역을 의원에 내원한 환자들에게 일관되게 적용하였고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구하였으며, 환자인 乙 등은 甲에게 납부한 진료비 내역대로 丙 회사에 보험금을 청구한 이상, 甲과 乙 등이 丙 회사에 사실과 다른 내용의 보험금을 청구하였다고 보기는 어려운 점, 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없고, 달리 그에 관한 법률상 의무를 부담하고 있다고 볼 사정도 없는 점에 비추어, 甲과 乙 등의 위와 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어려운데도, 이와 달리 甲과 乙 등이 丙 회사에 대하여 공동불법행위로 인한 손해배상책임을 부담한다고 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례. <br />