판례번호208743

자동차손해배상 보장법 제19조 제3항에서 정한 합의간주 규정의 취지 및 보험회사가 건강보험심사평가원의 심사결과에 따른 진료비를 의료기관에 지급함으로써 보험회사와 의료기관 사이에 위 조항에서 정한 합의간주의 효력이 발생한 경우, 위 진료비 중 당해 교통사고와 상당인과관계가 인정되지 않는 상해 등 치료를 위하여 지급한 금원 상당액에 대하여 보험회사가 피해자에게 부당이득반환을 구할 수 있는지 여부(적극)


자동차손해배상 보장법 제19조 제3항은, 의료기관의 보험회사에 대한 자동차보험진료수가 청구에 관한 건강보험심사평가원의 심사결과를 통보받은 보험회사와 의료기관이 통보받은 날로부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 보험회사와 의료기관은 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다고 규정하고 있다.
위 법률조항은, 자동차보험진료수가를 둘러싼 보험회사와 의료기관 사이의 분쟁을 조속히 마무리하여 교통사고 피해자의 적절한 진료를 보장하기 위한 것이고, 교통사고로 인하여 발생한 보험회사와 피해자 사이의 법률관계를 규율하기 위한 것은 아니다. 따라서 보험회사가 건강보험심사평가원의 심사결과에 따른 진료비를 의료기관에 지급함으로써 보험회사와 의료기관 사이에 위 법률조항에서 정한 합의간주의 효력이 발생하더라도, 보험회사가 의료기관에 지급한 진료비 중 당해 교통사고와 상당인과관계가 인정되지 않는 상해 등의 치료를 위하여 지급된 금원 상당액은 피해자가 보험회사에 대한 관계에서 법률상 원인 없이 이득을 얻었다고 봄이 타당하므로, 보험회사는 피해자에게 그 부당이득의 반환을 구할 수 있다.